Proyecto de triaje Covid-19


Buenas tardes. 

Soy un Médico especialista en Medicina Interna afincado en Londres. Pertenezco a la Sociedad Española de Medicina Interna y participó activamente en varios de sus grupos de trabajo incluyendo el grupo de Ecografía Clínica.
Tras 9 años trabajando en España, me trasladé al Reino Unido donde llevo 8 años ejerciendo. Actualmente soy responsable de una unidad de Asistencia Domiciliaria con un equipo de unas treinta personas incluyendo enfermería, terapeutas y parasanitarios. En coordinación con el servicio de ambulancias de Londres, hacen visitas urgentes a domicilio y tras una evaluación inicial con toma de constantes, contactan conmigo para intentar manejar sus condiciones clínicas ambulatoriamente sin acudir al hospital. Les sacan analíticas a cuyos resultados tengo acceso en apenas 2 horas y que me ayudan a tomar las decisiones terapeúticas.
La última semana, al menos uno de cada tres casos es totalmente compatible con Covid-19. Además, como son pacientes mayores y frágiles, más de la mitad de ellos acaban deteriorándose tras aproximadamente una semana y requiriendo ingreso hospitalario donde presentan patrones radiológicos típicos de neumonitis bilateral por SARS-CoV-2 y una elevadísima mortalidad asociada a distrés respiratorio del adulto. 


Sin embargo, al igual que ocurre en España, mientras no tengan dificultad respiratoria, la consigna de Public Health England es que permanezcan en su domicilio aislados tomando Paracetamol. 

Aunque el aislamiento social es fundamental, cada vez tengo más claro que solo con el confinamiento no bastará pues, aunque se aplane algo la curva de contagios, los trabajadores esenciales serán un eslabón irrenunciable que prolongará dicha cadena de contagios y antes o después el bloqueo económico y la salud mental de la población obligará al gobierno a flexibilizar el bloqueo permitiendo nuevas vías de contagio.

Creo que para evitarlo hay que acompañar el confinamiento de un DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ, no cuando el individuo requiere ingreso hospitalario en situación de insuficiencia respiratoria. 

Desde el contagio (día 0), pasando por el inicio de los síntomas (día 1-14, en promedio 5-6 días) hasta el deterioro respiratorio que implica la atención hospitalaria (7-10 días tras el inicio de síntomas) se pierde un tiempo valiosísimo de hasta 24 días (1/14 + 7/10) dónde el individuo no tratado ni diagnosticado contribuye a la expansión del contagio y no se beneficia de posibles tratamientos en el seno de un ensayo clínico.

A día de hoy sabemos los factores de mal pronóstico por una amplia serie China publicada en el New England Journal of Medicine el 28 de Febrero y por publicaciones adicionales:







Dichos factores de mal pronóstico son entre otros:

-FACTORES DE RIESGO PREVIOS O INHERENTES:
- Edad > 60
- Comorbilidades: Hipertensión, Diabetes, Cardiopatías, broncopatías etc

-FACTORES DE RIESGO CLÍNICOS: 
- Fiebre alta persistente (>38.5)
- Dificultad respiratoria o Saturación de oxígeno baja. 

-FACTORES DE RIESGO ANALÍTICOS:
- Linfopenia aguda (<800)
- Ferritina desproporcionadamente alta para el grado de elevación de la PCR. 
- Dímero D alto
- LDH alta

FACTORES DE RIESGO EN PRUEBAS DE IMÁGEN (Idealmente Ecografía o TAC) :
- Infiltrados pulmonares. Inicialmente subpleurales y posteriormente afectando áreas más amplias y bilaterales.


Además sabemos que la Ecografía portátil (Point-of-Care Ultrasound) es mucho más sensible que la radiografía simple de tórax para detectar signos de afectación pulmonar en etapas precoces de la infección:






La solución que propongo es que la ciudadanía, cuando tenga síntomas, acceda a una APP oficial donde se registra con su DNI/nombre y aporta los primeros datos en formato binario si/no: edad, enfermedades, contacto de riesgo, fiebre, otros síntomas típicos. 

La propia APP da una cita al individuo con síntomas compatibles en una carpa remota (tipo Ifema), fuera del ámbito hospitalario, en un plazo máximo de 24-48 horas y con intervalos de unos 30 minutos entre citas. No hay salas de espera ni debe coincidir ningún paciente en su misma caseta de testeo.

En esa carpa hay varias estaciones de testeo numeradas (el paciente va a la que le dice la APP) y en cada estación sólo hay un médico provisto de un ecógrafo portátil y un taburete donde el paciente se sienta de espaldas al profesional. Al paciente se le hace una ecografía de los campos pulmonares inferiores-posteriores, que son los más afectados por el coronavirus. El abordaje por detrás minimiza el riesgo de contagio al profesional. A la vez, una enfermera situada junto al médico toma un dedo del paciente donde mide la saturación de oxígeno con un saturómetro digital y le toma una muestra de sangre como se haría para medir la glucemia capilar (no se requiere punción venosa). Esa muestra se procesa en un analizador de Hemograma portátil (los hay disponibles de una empresa de Oxford por unas 15.000 libras esterlinas) con resultados inmediatos. El aparato de Hemograma, por motivos de ahorro podría estar centralizado para todas las estaciones de testeo de la carpa en lugar de uno para cada estación. 

Con los resultados del Hemograma, la Saturación de Oxígeno, la Ecografía Pulmonar y los datos de la APP (edad, enfermedades, temperatura) se calcula un SCORE VIRAL, con valor tanto diagnóstico como pronóstico, que permite clasificar a los pacientes en riesgo bajo, medio o alto.

De este modo, a los pacientes de bajo riesgo/baja probabilidad se les dan indicaciones para permanecer en su casa tomando Paracetamol, líquidos etc y solo si presentasen síntomas nuevos solicitar nueva cita en la APP. 

A los pacientes con riesgo intermedio y alto se les tomaría directamente el exudado nasofaríngeo para PCR y sobre la marcha se les incluiría en un ensayo clínico con firma de consentimiento informado. El individuo se va a su casa con una bolsita que incluye el tratamiento médico a seguir, activo o placebo, (cuando se trata de un fármaco vía oral) o con una cita para recibir el fármaco intravenoso en su casa (Hospitalización a Domicilio) o en el hospital (Hospital de Día). 

Sólo los casos que además de alto riesgo tengan criterios de ingreso hospitalario se mandan directamente al hospital. 

En todos los casos el paciente podrá consultar el resultado de su PCR desde su domicilio accediendo a través de la APP con sus datos personales y la APP tendría también registro de su incorporación en el ensayo clínico. Adicionalmente el paciente puede incluir un registro diario de temperatura, sensación subjetiva general o respiratoria etcétera. 

Las claves son un el uso de las nuevas tecnologías, un mínimo contacto, evitar la llegada al hospital detectando los casos con alto riesgo de progresión y tratándolos en cada caso con los fármacos con mejores evidencias y balance riesgo/beneficio en cada momento. Potencialmente el ahorro económico directo e indirecto es descomunal y evitar asistencias del paciente a farmacias, centros de salud, hospital etc frenaría muchísimo la cadena de contagios. Finalmente, en caso de resultados positivos, la generalización redundaría en un gramdísimo impacto en términos de morbimortalidad.

No es lo mismo probar un antimalárico (Hidroxicloroquina) o un antiviral (Remdesivir) los primeros días en régimen ambulatorio que tratar la hiperreactividad inmune al ingreso hospitalario con pulsos de esteroides, Tocilizumab, Interferón y ventilación mecánica en la UCI.

Resumiendo:

1) Registro y triaje primario con APP

2) Cita para Triaje secundario con Hemograma (al menos), Ecografía y Saturación O2. Se completa así un Score Viral y se sigue algoritmo de decisión sobre realización o no de test y de introducción en ensayo clínico.

3) Seguimiento vía APP. El paciente consulta su PCR y podría incluir diariamente su pico térmico o registros cada 8 horas y grado subjetivo de bienestar o disnea.

4) Análisis de datos incluyendo posibilidad de re-test para negativización, publicación de resultados.

Comentarios

  • Hola Jose, me parece una estupenda idea. 
    Alguien del foro puede ayudar para que esta idea llegue a las administraciones y la pongan en práctica?
    Si no lo hacemos dentro de poco tendremos a todos los profesionales sanitarios en cuarentena!
    Abrazos.
    Daniel
  • Mis felicitaciones por tu aportación, que también creo puede ser muy útil en la práctica.
    Me parece muy buen plan, si se dispone de lo necesario (y si no, habría que buscar la manera).

    A la vista de la situación, en efecto parece que un tratamiento precoz, en casos que reúnan marcadores tales que los clínicos sepan que van a ir mucho peor en unos días, podría reducir notablemente las situaciones de entrada en UCI, cosa que puede convertirse en el objetivo principal.

    Da la impresión de que si se tiende a tratar una vez hay síntomas de insuficiencia respiratoria, quizá se haya perdido ya la mejor oportunidad, como apuntas. Esa es también la sensación por la información que va haciéndose pública.

    Por cierto, desde mi ignorancia, ¿tienes prevista la introducción precoz de corticoides en algún momento del tratamiento empírico inicial o medio en algunos casos? de ser así, ¿en cuáles?; la hiperreactividad parece tener un papel importante en los casos que tienden a empeorar, y por lo que he leído, el cambio clínico con frecuencia es bastante rápido y el daño alveolar irreversible es pronto una amenaza en esa situación. ¿Podría beneficiarse de una inmunomodulación temprana por medios moderados? ¿Qué opinas al respecto?

    Gracias. Un abrazo
    FMM. Médico.
  • Gracias por tu aportación. En las fases iniciales los esteroides podrían acelerar la replicación viral y reducir aún más los linfocitos. Además en esa fase la hiper-respuesta inmune no es relevante.

    La Hidroxicloroquina y en su caso los macrólidos ya tienen un cierto efecto inmunomodulador. 

    Los corticoides sólo tendrían sentido cuando se diagnostica tarde, con una neumonía bilateral y/o marcadores riesgo de progresión a distrés (LDH, Dímero D, PCR) muy altos. Suele ocurrir tras 7-8 días del inicio de los síntomas. La investigación irá ofreciendo respuestas.

    El daño pulmonar por Covid-19 no parece irreversible, como si era el caso de coronavirus anteriores, si bien excepciones siempre habrá. 
  • Es un gran trabajo! Enhorabuena... vamos a ver cómo lo hacemos llegar al Ministerio
  • Comprendido. Muchas gracias por tu respuesta.
    Espero que tu plan sea tenido en cuenta lo antes posible institucionalmente, en beneficio de todos. Enhorabuena de nuevo
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